フィジカルイグザミネーション【問診・視診・触診・打診・聴診】臨床看護技術

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フィジカルイグザミネーションとは、問診・視診・触診・打診・聴診の技術を用いて実際に情報を獲得する手段のことを指します。

臨床では、忙しいこともあり、呼吸器あるいは腹部といった特定の臓器に注目し、限られた領域に終点を絞ったフィジカルアセスメントを実施する場面が多くなってしまいますよね。

このような場合、該当する領域のフィジカルイグザムだけを独立して行うのではなく、下記に記す系統別のシステムレビューをうまく組み合わせてアセスメントしていく事が大切です。

正しいフィジカルイグザミネーションを行い、正確な評価を行うことが看護の基本とも言えます。

今日は、明日から実践できるフィジカルイグザミネーションを分かりやすく解説します。

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頭尾法・アセスメントの原則

臨床での実践は難しいかもしれませんが、もしも原則にそって系統別にフィジカルイグザムを頭から爪先まで頭尾法を用いて一気に行うのであれば、まずは患者さんの手を取って上肢を観察するところから始めます。

①上肢⇒②頭・頸部・顔部⇒③胸部・背部⇒④腹部⇒⑤直腸・肛門・生殖器⇒⑦下肢へと進めていきます。

それが一通り終了したのち、筋・骨格系⇒⑨神経系など、全身の可動域や高次脳機能、小脳機能、感覚、知覚、反射などを効率的に患者さんの負担を軽減してみていきます。

問診・システムレビュー

POINT!!

問診は、健康歴聴取では、情報を系統的に把握しよう!

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通常、フィジカルアセスメントのための問診(インタビュー)では、一連の健康歴(ヘルスヒストリー)を聴取する目的で行われます。

健康歴

背景情報~デモグラフィック・データ~

1、患者さんの名前、2、生年月日、3、住所、4、職業

系統的レビュー

①主訴、②現病歴・健康状態、③既往歴、④生活歴、⑤家族歴、⑥システムレビューによって構成されます。

 システムレビュー

システムレビューとは、部位別・器官系別の詳しいインタビューの事を言います。

系統別アセスメントの最初は、患者さんの主観的情報を得る為のシステムレビューです。

システムレビューは系統別レビューと訳され、系統別に「頭から爪先まで」原則に基づき行います。

以下にインタビューの具体的な質問の例を挙げます。

《例・・・全身状態のシステムレビューであれば?》

①全身状態(体重の変動、食欲、疲労感、脱力感、不眠、発熱、発汗、悪寒、口渇等)

・最近、身体の調子が気になりますか?

・食欲はありますか?

・疲れやすかったり、夜眠れなかったりしませんか?

・熱が出たり、汗をかいたり、寒気がしたといった症状はありませんか?

・喉が渇いてよく水を飲みますか?

ただし、これを一度に全て聞く必要はなく、患者さんの負担と必要度を考慮し、優先順位をつけて順番にペースをみながら聞くようにしてください。

また、優先順位のつけかたは、問診していった中で問題となっているところ、患者さんが心配している項目をピックアップしてインタビューを繰り返して掘り下げていきます。

できるだけ、患者さんの言葉や表現で症状や兆候を説明してもらうようにしましょう!!

予定入院時の問診項目

1、基礎情報、2、主訴、3、現病歴、4、既往歴、5、成長発達状況、生活習慣、6、各部位の検査、7、栄養、8、家族歴、9、家族社会的項目、10、性。

緊急入院時の問診項目

1、主訴、2、現病歴、3、既往歴、4、システムレビュー、5、家族歴、6、個人の習慣、7、家族の生活像。

緊急・急変時の問診項目

SAMPLE history=急変時に情報を簡潔かつ正確に行うための問診法。

※SAMPLE  history とは以下のそれぞれの頭文字をとってつけられました。

SAMPLE history


Signs / Symptoms
主訴、症状
Allergies
アレルギーの有無、何によるアレルギーか
Medications
薬の服用の有無
Pertinent past medical history
既往歴(かかっている病気、手術歴など)
Last oral intake
最後に食事を摂取した時間、食事量
Events leading to the injury or illness
現病歴(何をしていたか、いつからか)

視診のフィジカルイグサミネーション

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視診とは、目で見て診断すること。

POINT!!

視診は「何を見ているのか」を整理しよう!

全身状態の観察項目

①意識状態

➁精神状態・気分

③成長・発達状態

④体位や姿勢

➄活動性

部分的な観察項目

①大きさ

➁形(発疹、浮腫、陥没、隆起など)

③色(チアノーゼ、黄疸など)

④位置(位置の異常、左右対称性など)

➄動き(位置の異常、左右対称性など)

⑥性状(排泄、分泌物、におい)

触診のフィジカルイグサミネーション

触診とは、手・指で患者の体にさわって診断する方法。

POINT!!

触診では、手の感受性を上手に使いこなそう!

「触診」の画像検索結果

触診の観察項目

①大きさ、➁位置、③動き、④硬さ、➄温度、⑥皮膚の状態や温度、脈、振動、痛み。

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触診で大事なこと

①患者さんはリラックス

②皮膚や臓器を傷つけない

③手の感覚を鋭敏に保つ

 

打診のフィジカルイグサミネーション

打診とは、指先や打診器で胸・背などをたたき、その音で内臓の診察をすること。比喩的に、相手に少し働きかけ、その反応で相手の意向などを判断すること。

POINT!!

打診では、良い音を出し聴取する訓練をしよう!

「打診」の画像検索結果

打診の方法

1、利き手の中指の爪すぐ下付近で、利き手ではない手の中指の爪すぐ下の関節(遠位指節関節節上)を、手首の力を抜き、スナップを利かせ、垂直に2回づつトントンと確実に叩く。

打診が必要になる場面

打診が行われるのは、次のような5つの場面になるでしょう。

1)肝臓の位置や大きさの推定
2)心臓の大きさの推定
3)横隔膜の位置の推定
4)腹部膨満の原因の推定
5)肺の含気状態

「打診音」の画像検索結果

胸や腹部を打診し、その直下に肝臓があれば、ズンズンと実が詰まっているような音がし、肺があればトントンと弾むような音がします。

このように響き方が変わったところを見極めると、どこからが肺で肝臓がどこにあるのかがわかります。

また、背中の打診では、横隔膜の上をたたけばトントンという音がし、横隔膜の下であればズンズンと詰まった音がします。

このように音の響きの違いを聴き分けて、肺や肝臓、心臓などの見えない臓器の位置と大きさを推定できます。

肥大や呼吸の異常の発見、ガスなのか腫瘍なのか、打診すると中にたまっているものを判断する手がかりが得られます。

聴診のフィジカルイグサミネーション

聴診とは、診察の項目のうち音を聴き取って行うものである。

 聴診器を使う間接聴診と、直接体壁に耳をつけて聴く直接聴診とがある。

胸部聴診では心音や心雑音、頸動脈雑音、呼吸音などを聞き、腹部聴診では腹部血管雑音、腸蠕動音を聞く。

POINT!!

聴診では、対象臓器の解剖学的位置を理解して、適切な聴診器を使おう!

聴診器の使い方

1、対象に合った聴診器を選択しよう!

~集音部のサイズ~

・成人47mm

・小児37mm

・新生児30mm

2、集音部を使い分けよう!

・ベル面⇒低音⇒心音や血管音の聴取に適しているよ!

・膜面⇒高音⇒呼吸音や腸蠕動音の聴取に適しているよ!

3、管部の長さを調整しよう!

・40~50cmのものがよい。(成人は50cm規格で販売)

・短い方が音の伝導にようが、短すぎると操作性が難しい。

<呼吸の聴診>

「聴診音」の画像検索結果

関連記事>>看護に活かす呼吸のフィジカルアセスメント|肺音・痰・呼吸の分類

ナースはフィジカルイグザミネーション技術が必要!!

今回は、ナースが絶対に知っておくべき看護技術!!~基礎編~として、フィジカルイグザミネーション【問診・視診・触診・打診・聴診】の簡単な概要と技術方法を紹介しました。

看護師は、どのような生活をする事が生命力を妨げるものを取り除くことになるかを工夫して生命力の消耗を最小限にする役割を担っています。

患者さんを看る事は、このようなアセスメント能力や技法が出来なければ正確に看ることはできません。

実際の臨床現場では、細部まで時間をかけてフィジカルイグザミネーションを用いてアセスメントする事は、忙しくなかなか出来ないかもしれません。

しかし、最初に説明したシステムレビューから系統別にアセスメントをする能力が身に付けば、問題が起こっていることに対してのフィジカルイグザムを行いアセスメントする事が出来ると思います。

明日から実践できる内容になっているので、是非明日の看護に活かしてみて下さい。

※参考元サイト:看護roo!  看護学習記事

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